El informe del forense cita lagunas en el proceso de urgencias tras la muerte del abuelo de Laval que esperó 10 horas

Un informe forense publicado recientemente ha identificado lagunas importantes en los procedimientos del servicio de urgencias de un hospital de Laval que contribuyeron a la muerte de un hombre de 69 años que pasó 10 horas en la sala de urgencias sin ver a un médico.

Umberto Mastantuono murió el 12 de febrero de 2025 en el Hôpital de la Cité-de-la-Santé. Su muerte desencadenó investigaciones por parte de la oficina forense de la provincia ese mismo mes.

El informe, firmado por la forense Julie A. Blondin, concluye que Mastantuono murió de un ataque cardíaco y que los esfuerzos de reanimación se iniciaron con retraso. Su muerte finalmente se consideró natural.

Las imágenes de la cámara de seguridad revisadas por el forense muestran a Mastantuono desplomándose en la sala de espera poco después de la medianoche. Si bien fue trasladado rápidamente a la sala de reanimación, el informe señala que pasaron varios minutos antes de que se iniciara el masaje cardíaco.

“Las imágenes de las cámaras de seguridad obtenidas muestran que el personal lo colocó en una camilla, pero que las maniobras no parecen haber comenzado durante su evacuación de la sala de espera”, se lee en el informe.

Según las conclusiones del forense, la muerte de Mastantuono también se produjo en medio de un grave hacinamiento en el departamento de urgencias. El día que llegó al hospital, la tasa de ocupación era aproximadamente del 173 por ciento.

El forense descubrió que a Mastantuono se le asignó un nivel de prioridad tres, considerado “urgente”, durante la clasificación, pero señaló que las pautas de la Escala Canadiense de Triaje y Agudeza (CTAS) “no parecían haber sido aplicadas por el personal de clasificación”. Si bien los pacientes en ese nivel deben ser reevaluados periódicamente mientras esperan, el informe dice que Mastantuono no fue reevaluado durante su estancia en la sala de espera.

Mastantuono tenía antecedentes de problemas cardíacos, como haber sido tratado por arritmia, según su esposa, Diamante Mastantuono.

Diamante le dijo a CityNews en febrero que mientras estaba en el triaje, su esposo le hizo un electrocardiograma para evaluar su actividad cardíaca. Cuando los resultados no indicaron ningún problema, se vio obligado a esperar, incluso cuando comenzó a sentirse peor y pidió ayuda.

Alrededor de las 2 de la madrugada del día siguiente, llamaron a la familia al hospital y le dijeron que Mastantuono se encontraba en estado grave. Entonces el hijo de Diamante dio la noticia.

“Entonces llegamos allí y él dice: ‘Papá se fue’”, dijo Diamante. “Yo digo: ‘¿Adónde se fue? ¿Adónde fue?’ Pensé que simplemente tomó su ropa y se fue. Se cansó de esperar, no llamó y simplemente se fue.

“Entonces me estaba enojando y él dijo: ‘no, mamá, papá murió’. Le dije: ‘no puede ser’. Hablé con él a las ocho. Le hice hablar con los nietos”.

En un comunicado emitido tras el informe forense, la CISSS de Laval reconoció deficiencias en sus procesos operativos y agregó que está tomando en serio las recomendaciones.

“El informe destaca falencias en los procesos operativos en un contexto de importante sobrecapacidad”, afirmó la CISSS.

La autoridad sanitaria dice que realizó un análisis interno inmediatamente después del incidente y puso en marcha un plan de acción estructurado con un cronograma claro. Según la CISSS, la mayoría de las medidas correctivas ya se encuentran finalizadas o actualmente en implementación.

Entre las acciones previstas en respuesta a las recomendaciones del forense, el CISSS de Laval afirma que se ha comprometido a reforzar la formación del personal de urgencias en materia de triaje, siguiendo las directrices establecidas por la orden de enfermería de Quebec y el CTAS. También planea mejorar la forma en que se reevalúa a los pacientes en la sala de espera con el tiempo, particularmente cuando las demoras se prolongan.

Durante los períodos de mucho tráfico en el departamento de emergencias, CISSS de Laval dice que trabajará para priorizar mejor a los pacientes y reorganizar el flujo de trabajo para garantizar que aquellos en mayor riesgo sean identificados y tratados más rápidamente.